湖南省湘潭市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科主任胡小勇，眼下對自己科室每個月的醫(yī)保結(jié)算表看得更細，“每個月都要分析，看看還有哪些不合理的地方”。
同樣細化的是科室工作規(guī)范：住院指征把得更緊，一般高血壓不建議住院；輸液量控得更嚴(yán)，以口服藥為主……
“我是專家組的評審專家，評審別人的同時，自己也在想：還有哪些地方可以更加規(guī)范？”胡小勇所說的專家組，源自湘潭市去年6月開始的一項新制度—聘請權(quán)威專家，評審醫(yī)保費用，拒絕過度醫(yī)療。
為何要請專家？評審怎么審？半年多來效果如何？記者近日赴湘潭進行了采訪。
“過度”何為“過”
信息不對稱下的趨利行為，醫(yī)保費用高位增長
“診斷：右膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；存在的問題：頻譜心電圖無必要；BMP、肌鈣蛋白檢查均無必要……”
厚厚兩大本醫(yī)保病歷評審記錄冊，湘潭市醫(yī)保局副局長章奮強隨手打開，向記者展示其中一份病歷的“檢測報告”。
盡管上面寫明了專家評審意見，但對于沒有醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的普通人而言，若沒有章奮強在一旁的指點，依然很難看懂其中的“奧妙”。
“關(guān)節(jié)炎的病，做普通心電圖檢查就行，沒必要加上頻譜心電圖，病人等于多花了25元；BMP（評價心臟衰竭的一個指標(biāo)）和肌鈣蛋白的化驗，一般要有心臟疾病的指征才需要去做，用在這里完全沒有必要，這兩項化驗費用加起來就是420元。”
患者與醫(yī)生，信息不對稱是客觀現(xiàn)實。“哪些檢查不必要，哪些藥物不必要，患者大部分情況下無法自主判斷，只要醫(yī)生建議，患者基本照做。”章奮強說。
在湘潭市醫(yī)保局局長陳躍俊看來，醫(yī)院趨利行為的客觀存在，是過度醫(yī)療的現(xiàn)實土壤，其直接后果是—既浪費了國家的醫(yī)保費用，又傷害了患者身體。
一個案例常被陳躍俊提及：一個闌尾炎，居然要做腹腔鏡，費用從3000多元上升到1萬多元；本來身上只要開一個小口，因為做腹腔鏡，不得不開3個口。
近年來，湘潭市的醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出一直在高位運行，增長幅度從未低于10%。
湘潭市醫(yī)保局，有醫(yī)學(xué)背景的工作人員大約十幾位。盡管平時工作人員在檢查病歷時也能看出過度醫(yī)療的諸多問題，但每次向醫(yī)院方面指出，對方均以多種借口搪塞推脫，甚至常常有這樣的反詰：你說這項檢查或者藥物沒必要，但如果患者因此出了問題，你能負責(zé)嗎？
“說來說去，還是我們說話的權(quán)威性不夠。”陳躍俊說。
“把關(guān)”怎么“把”
專家組“背對背”評審，拒付過度醫(yī)保費300余萬
控制過度醫(yī)療，如何精準(zhǔn)發(fā)力？湘潭市將提升監(jiān)管人員的權(quán)威性選作突破口。
去年6月開始，湘潭市醫(yī)保局聘請湖南省、湘潭市知名醫(yī)療專家、教授成立了醫(yī)保醫(yī)療費用評審專家?guī)欤蓡T100多人，對醫(yī)保病歷進行定期評審。
回避原則被嚴(yán)格執(zhí)行。三級以下醫(yī)院的評審由三級醫(yī)院的專家執(zhí)行，三級醫(yī)院的評審則從長沙或鄰近市州聘請專家。
更為重要的是“背對背”審查方式。所有專家的工作地點集中在醫(yī)保局，而不用去被審查醫(yī)院；參與評審的專家信息同樣保密。多次參與評審的湘潭市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科主任王恩湘的感受是，這種操作模式有助于打消專家顧慮，“市里面的同行基本都熟，當(dāng)面‘挑刺’難免有情面上的障礙”。
評審結(jié)果會及時下達給醫(yī)療機構(gòu)，要求其整改，并在全市范圍內(nèi)通報。在王恩湘的印象中，輔助用藥過濫，是評審過程中出現(xiàn)較多的問題之一。“比如注射用復(fù)合輔酶，78元一支，基本上只有輔助治療作用，但使用得過多。”
另幾大“通病”包括：入出院指征和ICU入出科指征把握不嚴(yán)格；過度檢查、無指征檢查、重復(fù)檢查、自設(shè)套餐檢查；過度治療，濫用康復(fù)理療項目；分解收費、超標(biāo)收費、自立名目收費、套用標(biāo)準(zhǔn)收費等。
章奮強告訴記者，去年6月以來，通過專家把關(guān)，醫(yī)保局共拒付違規(guī)醫(yī)保費用300余萬元。
效果怎么樣
舉一反三建章立制，費用過快增長“踩剎車”
有權(quán)威專家把關(guān)，醫(yī)療機構(gòu)很難再找得到推脫搪塞的理由。
重新設(shè)置CT申請單，避免CT檢查捆綁收費；制訂部分用藥限制使用范圍，規(guī)范輔助藥物使用……面對專家評審后的整改要求，醫(yī)院的系列整改措施不久后便相繼推出。
也有主動加壓的。“在檢查別人的同時，也等于為自己提了個醒。”王恩湘告訴記者，以抗生素使用為例，如今他的科室，只要沒有感染等使用指征，一律不使用抗生素。
王恩湘所在的湘潭市第一人民醫(yī)院，針對輔助藥物使用過多的問題，專門出臺細則，什么情況下使用輔助藥物，用量多少，都有了操作規(guī)程。
事實上，湘潭市并不滿足于“點”上的整改。湘潭市人社局局長陳鐵平告訴記者，湘潭市醫(yī)保局成立了標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)小組，運用專家評審結(jié)果舉一反三，建章立制，下發(fā)至每個定點醫(yī)療機構(gòu)，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)增強自我管理、自我約束意識。
比如，實行醫(yī)保醫(yī)師考核計分管理，將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)師個人。湘潭市建立了涵蓋全市2940名在冊醫(yī)生的醫(yī)保醫(yī)師信息庫，結(jié)合日常監(jiān)管和病歷評審工作，對醫(yī)保醫(yī)師實行考核計分淘汰，以管住醫(yī)師濫開檢查、開大處方的筆。據(jù)悉，共有2名醫(yī)師因違規(guī)被取消醫(yī)保醫(yī)師資格。
監(jiān)管方的有效加壓，給醫(yī)保費用的過快增長“踩了剎車”。據(jù)統(tǒng)計，在實行專家評審后，湘潭市2014年一、二季度醫(yī)保住院費用增長速度較快的醫(yī)院，住院醫(yī)療費用增速明顯放緩，與上年同期相比，一季度醫(yī)保住院費用增長12%，二季度增長14%，三季度增長7%，四季度出現(xiàn)零增長；住院次均費用也下降明顯，第三季度人均住院費用下降305元，個別醫(yī)院下降1000多元。
