no 檢測目的[ ]了解產品性能 [ ]質量檢查 [ ]產品認證型式試驗 [ ]第一聯（白）委托單位  第二聯（紅）檢測機構檢測依據 檢測方法[ ]標準 [ ]非標準檢測項目與技術要求  注：燈具光度測試請提供如下參數：額定光通量，安裝場所，照射距離，工作面高度，懸吊長度等樣品信息樣品名稱 型號規格 額定電壓(v) 額定功率(w) 額定頻率(hz) 額定電流(a) 注冊商標 樣品數量 光源種類 鎮流器種類　[ ]電感 [ ]電子樣品類別/等級( )類，ip( )，( )，tw( )，tc( )，防爆標志( )提供的資料　[ ]說明書 [ ]圖紙 [ ]產品標準 [ ]材料清單　其他信息　 附件 制造單位信息名稱 聯系人 地址 郵編 電話 傳真 樣品取回方式[ ]自取 [ ]放棄 [ ]郵寄[ ](航空/輪船/火車/汽車)托運檢測報告結論[ ]總結論 [ ]單項結論 [ ]實測數據[ ]評價與說明 [ ]不確定度評價檢測報告獲取方式與時間[ ]自取 [ ]郵寄 [ ]快遞 [ ]電子傳送；工作日( )　以上表格內的信息由乙方(委托方)填寫
接樣方式[ ]送樣 [ ]實驗室帶回 [ ]郵寄到樣 [ ]托運到樣樣品狀況 第三聯（黃）留存分包檢測項目 檢測費￥　 元　 大寫：甲，乙雙方經友好協商，達成如下約定：①本合同經雙方簽字，并且自到款，到樣(包括測光夾具等試驗所需附件)之日起生效。②計算交付天數時應扣除試驗中斷天數。③甲乙雙方必須認真履行本合同中所有約定的各項條款，任何一方如有不盡責任而造成的經濟損失，由違約方承擔，另一方有權提出終止本合同。④檢測結束，乙方在領取檢測報告時一般應同時取回樣品，逾期三周不來領取樣品將被視作放棄。⑤甲方應保護檢測樣品的技術專利權，保守其技術秘密。⑥本合同不受不可抗力因素的約束。⑦本合同一式三份，乙方(委托方)執一份，甲方  份(檢測機構)執二。甲方(檢測機構)名稱：乙方(委托方)名稱：地址：　　　　　　　 郵編： 電話：　　　　　　 　傳真：地址：e-mail：　　　　　　 網址：www郵編帳戶名稱：電話： 　　　　　　　傳真：開戶銀行：e-mail：帳 號：網址：經辦人：經辦人：日期：　 年 月 日日期：　年 月 日    cltc.c00007-e(表1)　　　　　　　　　　　　　　    　第1頁 共1頁