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　　順序號│　　　工程關系方　　　│　　　姓名和地址　　　│　是否被保險人　
　　───┼─────────┬─┴─────────┬─┴────────
　　│所有人　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　
　　１　　├─────────┼───────────┼──────────
　　│承包人　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　
　　├─────────┼───────────┼──────────
　　│轉承包人　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　
　　├─────────┼───────────┼──────────
　　│其他關系方　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　
　　───┼─────────┴───────────┴──────────
　　２　　│工程名稱及地點　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　───┼────────────────────────────────
　　│　　　　　　　　　　　　　　工程期限　　　　　　　　　　　　　　
　　３　　├──────────────┬─────────────────
　　│首批被保險項目運至工地日期　│　　　　　年　　月　　日　　　　　
　　├──────────────┼─────────────────
　　│　　　　　安裝期限　　　　　│自　　年　　月　　日至　年　月　日
　　├──────────────┼─────────────────
　　│　　　 試車、考核期限　　　 │自　　年　　月　　日至　年　月　日
　　├──────────────┼─────────────────
　　│　　預計工程驗收交接日期　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　───┼──────────────┴─────────────────
　　│　　　　　　　　　 物質損失投保項目和投保金額　　　　　　　　　
　　├────────────────────┬─────┬─────
　　 ４　 │　　　　　　　　投保項目　　　　　　　　│ 投保金額 │ 免賠額　
　　├────────────────────┼─────┼─────
　　│　　（１）建筑工程（包括永久和臨時工程及│　　　　　│　　　　　
　　│材料）　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　
　　│　　（２）所有人提供的物料及項目　　　　│　　　　　│　　　　　
　　│　　（３）安裝工程項目　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　
　　│　　（４）建筑用機器、裝置及設備（另附清│　　　　　│　　　　　
　　│單）　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　
　　│　　（５）場地清理費　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　
　　│　　（６）工地內現成的建筑物　　　　　　│　　　　　│　　　　　
　　│　　（７）所有人或承包人在工地上的其他財│　　　　　│　　　　　
　　│產（列明名稱）　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　
　　├────────────────────┴─────┴─────
　　│　　　　　　　　　　　 物質損失總投保金額　　　　　　　　　　　
　　───┼────────────────────────────────
　　│　　　　　　　　　　　　特種危險賠償限額　　　　　　　　　　　　
　　├────────────────────┬─────┬─────
　　 ５　 │　　　　　　　　危險種類　　　　　　　　│ 賠償限額 │　免賠額　
　　├────────────────────┼─────┼─────
　　│　　　　　　　 地震、海嘯　　　　　　　 │　　　　　│　　　　　
　　├────────────────────┼─────┼─────
　　│　　　　　　洪水、暴雨、風暴　　　　　　│　　　　　│　　　　　
　　───┼────────────────────┴─────┴─────
　　│　　　　　　　　　　　　　工程詳細情況　　　　　　　　　　　　　
　　６　　├────────────────────┬───────────
　　│體積：長、高、深度、層數、地下室層數　　│　　　　　　　　　　　
　　├────────────────────┼───────────
　　│地基施工方法、挖掘深度　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　
　　├────────────────────┼───────────
　　│主體工程施工方法　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　
　　├────────────────────┼───────────
　　│建筑材料　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　
　　├────────────────────┼───────────
　　│拆除項目　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　
　　───┼────────────────────┴───────────
　　│　　　　　　　　　　 工地及附近自然條件情況　　　　　　　　　　
　　├────────────────────┬───────────
　　│　　　　　　　　地形特點　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　
　　├────────────────────┼───────────
　　７　　│　　　　　　 地質及底土條件　　　　　　 │　　　　　　　　　　　
　　├────────────────────┼───────────
　　│　　　　　　　　地下水位　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　
　　├────────────────────┼───────────
　　│　 最近的河、潮、海的名稱、距離和以往　 │　　　　　　　　　　　
　　│　　　　　最低、一般和最高水位　　　　　│　　　　　　　　　　　
　　├────────────────────┼───────────
　　│　　　　　 以往最大降雨量記錄　　　　　 │　　　　　　　　　　　
　　├────────────────────┼───────────
　　│　以往遭受自然災害（如地震、洪水）記錄　│　　　　　　　　　　　
　　───┼────────────────────┴───────────
　　│是否投保第三者責任？如是，請列明下列各項：　　　　　　　　　　　
　　│　　（１）每次事故的賠償限額及免賠額　　　　　　　　　　　　　　
　　８　　│　　　　　　　　　　賠償限額　　　　　　　　免賠額　　　　　　　
　　│　　ａ　人身傷害　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　│　　每人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　│　　ｂ　財產損失　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　│　　（２）總賠償限額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　───┼────────────────────────────────
　　９　　│是否投保證期保險，如是，請列明保證期期限：　　　　　　　　　　　
　　───┼────────────────────────────────
　　１０　│被保險人中的任何一方是否已向其他保險公司投保與本工程有關的保險？
　　│如是，請列明保險公司名稱、保險種類、保險金額和主要保險條件：　　
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　　請隨同本申請書提供下列文件：
　　（１）工程合同　　投保人簽章
　　（２）承包金額明細表
　　（３）工程設計書
　　（４）工程進程表
　　（５）工地地質報告
　　（６）工地略圖
　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日　　　　　　　　　　　　　
　　建筑工程一切險保險單　　
　　保險單號：＿＿＿＿＿
　　中國人民保險公司根據投保人第＿＿＿＿＿號申請書，在投保人繳付約定的保險費后，同意按本保險單條款、附加條款及批單的規定以及明細表所列項目及條件承保建筑工程一切險，特立本保險單為憑。
　　上述投保申請書為本保險單的組成部分。　　　　　　　　　　　　　　
　　明細表
　　
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　　 投保人姓名和地址　　　 │ 被保險人姓名、地址及其在本工程中的身份
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　　建筑工程名稱和地點　　　│
　　───────────────┤
　　　　　　　　　　　　│
　　───────────────┴────────────────────
　　　　　　　　　　物質損失
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　　　　　　　　投保項目　　　　　　　　　│　投保金額　│ 免賠額
　　────────────────────────┼──────┼────
　　１．建筑工程（包括永久和臨時工程及物料）　　　　│　　　　　　│
　　２．所有人提供的物料及項目　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　３．安裝工程項目　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　４．建筑用機器、裝置及設備（加附清單）　　　　　│　　　　　　│
　　５．場地清理費　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　６．工地內現成的建筑物　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　７．所有人或承包人在工地的其他財產（列明名稱）　│　　　　　　│
　　────────────────────────┴──────┴────
　　物質損失總保險金額
　　────────────────────────────────────
　　　　　　　　　　特種危險賠償限額
　　────────────────────────┬──────┬────
　　　　　　　　　危險種類　　　　　　　　│　賠償限額　│ 免賠額
　　────────────────────────┼──────┼────
　　地震、海嘯　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　────────────────────────┼──────┼────
　　洪水、暴雨、風雨　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　────────────────────────┴──────┴────
　　　　　　　　　　　第三者責任
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　　　　　　保險項目　　　　　　　　　　　│賠償限額☆　│免賠額
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　　１．人身傷亡　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　每　　人　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　總　　額　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　２．財產損失　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　總賠償限額　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
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　　注：每次事故引起的損失的賠償限額
　　
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　　保險期限　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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　　建筑期限：　　　　　　　　　　│加保的保證期限　　　　　　　　　　　　　
　　自　　年　　月　　日起　　│　　自　　年　　月　　日起　　　　　　　
　　至　　年　　月　　日止　　│　　至　　年　　月　　日止　　　　　　　
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　　保險費總額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　────────────────────────────────────
　　附加條款及／或批文　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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　　保險公司　　投保申請書日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
　　保險單簽發日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日