我的牙齒_________經醫生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己強烈要求拔除我的牙齒_________。
醫生已經向我詳細解釋了拔牙手術過程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內拔除的所有的事宜。醫生已對我進行了仔細的檢查。就我個人表達能力范圍內，我已經把我的健康狀況準確無誤地告訴了醫生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、麻醉藥、花粉、粉塵等變態反應或不尋常反應；牙齦或皮膚反應；異常出血；以及任何其他與身體健康有關的情況。
我知道如曾經患有下列疾病者，拔牙可能導致不良結果，應提前向醫生講明：
　　　　1．炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后
　　　　2．心臟病
　　　　3．高血壓：高于180／100mmhg
　　　　4．血液病：貧血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經期、去腎上腺皮質功能病
我知道盡管醫生會盡量避免，但拔牙時仍有可能會發生以下情況：
　　　　1．牙折斷
　　　　2．牙槽骨折斷
　　　　3．上頜結節折斷
　　　　4．鄰牙或對合牙折斷或損傷
　　　　5．下頜骨折斷
　　　　6．顳下頜關節脫位
　　　　7．牙根進入上頜竇
　　　　8．出血
　　　　9．牙齦損傷
　　　　10．下唇損傷
　　　　11．下頜管損傷
　　　　12．頦神經損傷
　　　　13．舌神經損傷
　　　　14．舌及口底損傷
　　　　15．上頜竇底穿孔
　　　　16．拔牙術后疼痛
　　　　17．拔牙術后感染
　　　　18．干槽癥
　　　　19．顳下頜關節炎
　　　　20．張口受限
　　　　21．皮下氣腫
同時，我已經知道偶爾會出現手術、藥物和麻醉的并發癥。可能會出現延遲愈合和變態反應，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續的時間不可確定，可能是不可逆的。
醫生已經告訴我：對于任何拔牙后的病人，目前還沒有準確估計牙齦和骨愈合能力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫囑要求：
　　　　1．所咬棉卷在30分鐘后取出。
　　　　2．當日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創口，以預防出血。
　　　　3．當日宜進軟食，食物不宜過熱，并且避免用患側咀嚼。
　　　　4．勿用舌舔觸創口，更不宜反復吸吮，以防出血。
　　　　5．復雜拔牙，術后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區面部做冷敷，以減輕局部腫痛。
　　　　6．當日唾液內有少許血絲為正常現象，如出血較多應及時來院檢查。
　　　　7．術后可根據醫囑口服止疼止血藥。
　　　　8．牙拔除術1-2個月后，應及時鑲牙，以免引起鄰牙或對合牙移位。
　　　　9．特殊情況與醫生聯系，醫生電話：_________。
我同意按醫囑要求的做定期檢查。同時須交一些合理的檢查費。
有了這些深刻而全面的了解，我要求_________醫生為我實施拔牙手術。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24小時內或直到完全從麻醉藥或手術后輔助藥中恢復前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。
對于用于牙科領域發展的攝像、幻燈、錄像、x線和其他有關我的護理和治療的調查，我均授權。對于醫生的建議，如符合我的利益，我同意有關設計、材料和護理方式等方面的修改。
我知道誰也保證不了拔牙手術百分之百順利。因此，我進一步建議：在我的治療前或當中，我所問到的有關拔牙手術風險能得到更詳細地說明。
拔牙手術程序和風險已由_________醫生向我解釋。
病人（簽字）：_________　　　　　　　　證人（簽字）：_________　　　　　　　　
_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日　　　　　　　　
簽訂地點：_________　　　　　　　　　　簽訂地點：_________