┏━━━━━━━━┯━━━┓
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃保險(xiǎn)單編號　　　│no.： ┃
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┠────────┼───┨
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃投保單編號　　　│no.： ┃
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┗━━━━━━━━┷━━━┛
　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　體檢　　免體檢
　　
　　
　　公司提示：請您在仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款、投保須知后用鋼筆填寫本投保單，您必須在
　　此投保單上填報(bào)一切有關(guān)事實(shí)，因?yàn)槟c本公司之合約將以這些事實(shí)為根據(jù)，否則
　　所簽保單將告無效。如您不清楚某一事項(xiàng)是否重要或如何填寫，請與本公司業(yè)務(wù)員
　　聯(lián)系。
　　
　　第一部分
　　
　　1．被保險(xiǎn)人姓名　　　身份證號碼　　　　性別　　出生日期　　　 年　月　日
　　
　　年齡　　　民族　　　單身　　　已婚　　　　職業(yè)　　　職業(yè)編碼
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（此內(nèi)容由本公司人員填寫）
　　
　　住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郵編
　　
　　電話號碼（宅）　　　　　　　　　（辦）　　　　　　　　　與投保人關(guān)系
　　
　　2．投保人姓名　　　　身份證號碼　　　性別　　出生日期　　　 年　 月　 日
　　
　　年齡　　　民族　　　單身　　　已婚　　　　職業(yè)　　　　　職業(yè)編碼
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（此內(nèi)容由本公司人員填寫）
　　
　　住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郵編
　　電話號碼（宅）　　　　　　　　　　　　　（辦）
　　
　　3．受益人姓名　身份證號碼　　性別　 年齡　　住所　與被保險(xiǎn)人關(guān)系受益份額
　　
　　＊受益人為數(shù)人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。
　　
　　4．投保險(xiǎn)種
　　
　　5．保險(xiǎn)金額（大寫）　　　　　　　　（￥　　） 　　6. 保險(xiǎn)份數(shù)　　份
　　
　　7．保險(xiǎn)期限　　　　年　　　　　　　　　　8．繳費(fèi)方式　　　　繳
　　
　　9．繳費(fèi)期　年 10．開始領(lǐng)取年金年齡　歲 11．領(lǐng)取方式　領(lǐng) 12．領(lǐng)取標(biāo)準(zhǔn)　元
　　
　　13．紅利分派方式　　　　　　　　　　　　　　14．保險(xiǎn)費(fèi)　　　元
　　
　　15．附加險(xiǎn)　　　保險(xiǎn)金額　　費(fèi)率　　起保日期　　保險(xiǎn)期限　　份數(shù)　保險(xiǎn)費(fèi)
　　
　　16．保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)人民幣（大寫）　　　　　　　　　　　　（￥）
　　
　　17．付款方式　　　現(xiàn)金　　　　支票　　　　自動(dòng)轉(zhuǎn)賬
　　
　　第二部分　告知下列事項(xiàng)（必要時(shí)本公司可能要求投保人或被保險(xiǎn)人作身體檢查）
　　。
　　投保人必須在“關(guān)于被保險(xiǎn)人”項(xiàng)下填寫告知事項(xiàng)。
　　凡條款列有“免繳未到期保險(xiǎn)費(fèi)責(zé)任”的險(xiǎn)種，還須同時(shí)填寫“關(guān)于投
　　保人”項(xiàng)下的告知事項(xiàng)。
　　
　　關(guān)于被保險(xiǎn)人　　　　　　　　│關(guān)于投保人
　　1．工作單位名稱　　　　　　　　　　　 │1．工作單位名稱
　　2．過去二年平均年收入　　　元。　　　 │2．過去二年平均年收入　　元。
　　3．身高＿＿＿＿＿厘米；體重＿＿＿公斤 │3．身高＿＿＿厘米；體重＿＿公斤
　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　關(guān)于被保險(xiǎn)人｜關(guān)于投保人
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　是　否｜是　否
　　4．是否從事過現(xiàn)職業(yè)以外的職業(yè)？　　　　　　　　　　 　｜　
　　5. 是否參加或計(jì)劃參加有危險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)或消遣？　　　　　 　｜　
　　6．有無機(jī)動(dòng)車駕駛證？　　　　　　　　　　　　　　　 　｜　
　　7．是否有已參加或正在申請中的其他保險(xiǎn)？　　　　　　 　｜　
　　8．過去投保人壽保險(xiǎn)或申請人壽保險(xiǎn)單復(fù)效時(shí)是否　　　　　　 ｜
　　 曾被拒絕、延或要求加收保險(xiǎn)費(fèi)？　　　　　　　　　 　｜　
　　9．是否服食任何成癮藥物或吸毒？　　　　　　　　　　 　｜　
　　10．（1）是否經(jīng)常吸煙，如是：已吸＿＿＿＿年，　　　 　｜　
　　每天＿＿＿支。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
　　（2）是否曾經(jīng)吸煙，如是：已吸＿＿＿年，　　　　 　｜　
　　每天＿＿＿支。于＿＿＿年，因?yàn)椋撸撸撸撸摺　　　　　　。?br>　　停止吸煙。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
　　（3）是否經(jīng)常飲酒，如是：已飲＿＿＿年，　　　　 　｜　
　　每日＿＿＿酒（種類），＿＿＿＿（數(shù)量）。　　　　　　　｜
　　11．最近健康狀況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
　　（1）最近一周是否有身體不適？是否服藥？是　　　 　｜　
　　否存在需施行手術(shù)的疾病？　　　　　　　　　　　　　　　｜
　　 （2）最近三個(gè)月內(nèi)是否接受過醫(yī)生的診斷、檢查　　　　｜　
　　和治療：是否住院或手術(shù)？　　　　　　　　　　　　　　　｜
　　（3）最近六個(gè)月內(nèi)是否持續(xù)超過一周有下列癥　　　 　｜　
　　狀：疾倦、體重下降、腹瀉、淋巴結(jié)腫大或不尋　　　　　　｜
　　常的皮膚病？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
　　12．過去XX年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)？　　　　　　｜　
　　13．XX年內(nèi)是否患有下列疾病：　　　　　　　　　　　　　　　｜
　　（1）冠心病　心肌梗塞　風(fēng)濕性心臟病　肺源　　　 　｜　
　　性心臟病先天性心臟病　心肌病　高血壓　　　　　　　　　｜
　　（2）腦出血　腦梗塞　蛛網(wǎng)膜下腔出血　腦動(dòng)　　　 　｜　
　　脈硬化癲癇　精神病　酒精中毒　　　　　　　　　　　　　｜
　　（3）哮喘　慢性支氣管炎　支氣管擴(kuò)張癥　肺氣腫　 　｜　
　　肺結(jié)核　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
　　（4）萎縮性胃炎　潰瘍病　潰瘍性結(jié)腸炎　　　　　 　｜　
　　胰腺炎　肝炎　肝硬變 膽石癥　膽囊炎　　　　　　　　　 ｜
　　（5）腎炎　腎功能不全　尿路結(jié)石　　　　　　　　 　｜　
　　（6）白內(nèi)障　視網(wǎng)膜疾病　角膜疾病　青光眼　　　 　｜　
　　中耳炎　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
　　（7）癌　肉芽腫　白血病　腫瘤　息肉　先天性疾病 　｜　
　　遺傳性疾病　地方病　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
　　（8）糖尿病　膠原性疾病　貧血癥　紫癜病　甲狀腺 　｜　
　　病　風(fēng)濕病　藥物過敏　職業(yè)病　艾滋病　hiv抗體　　　　 ｜
　　陽性　乙肝病毒攜帶　椎間盤突出　疝痔　　　　　　　　　｜
　　（9）是否有上述（1）～（8）以外的疾病或受傷？　 　｜　
　　14．過去5年內(nèi)是否接受過以下檢查？　　　　　　　　　　　　 ｜
　　x光　心電圖　b超　ct　核磁共振　活體組織檢查　　　｜　
　　尿液檢查　血液檢查　眼底檢查　　　　　　　　　　　　　｜
　　15．是否有下列身體殘疾、功能障礙？　　　　　　　　　　　　｜
　　（1）視力、聽力、言語、咀嚼功能障礙　　　　　　 　｜　
　　（2）四肢、手、足、指殘疾，胸廓、脊柱變形和功　 　｜　
　　能障礙　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
　　16．16歲以上女性　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
　　目前是否懷孕，如是：懷孕＿＿＿＿周　　　　　　　　｜　
　　過去5年內(nèi)是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管等婦　 　｜　
　　科疾病？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
　　是否曾異常妊娠、剖腹產(chǎn)、異常子宮出血？　　　　　　｜　
　　17．直系親屬中是否有人患過結(jié)核病、肝炎、肝硬化、糖　　　　｜
　　尿病、腎病　心臟病　中風(fēng)　高血壓　動(dòng)脈硬化　精　　｜　
　　神病　癌癥　遺傳病艾滋病及相關(guān)綜合癥、hiv抗體　　　　 ｜
　　陽性或是乙肝病毒攜帶者？　　　　　　　　　　　　　　　｜
　　
　　
　　說明：（以上4～17項(xiàng)如“是”，請列明問題編號及有關(guān)需詳細(xì)說明的內(nèi)容，包括
　　疾病診治日期、診斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名等。）
　　
　　特別約定：
　　
　　
　　
　　聲明與授權(quán)：
　　1．本人謹(jǐn)此代表本人及被保險(xiǎn)人聲明及同意：向貴公司投保上述保險(xiǎn)，對保
　　險(xiǎn)條款的各項(xiàng)規(guī)定均已了解，所填投保單各項(xiàng)及告知事項(xiàng)均屬事實(shí)并確無欺瞞。上
　　述一切陳述及本聲明將成為發(fā)出保單的依據(jù)，并作為保險(xiǎn)合同的一部分。
　　2．本人謹(jǐn)此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人或被保險(xiǎn)人健康及其他情況的任
　　何醫(yī)生、醫(yī)院、保險(xiǎn)公司、其他機(jī)構(gòu)或人士，均可將所需的有關(guān)資料提供給××人
　　壽保險(xiǎn)公司。此授權(quán)書的景印本也同樣有效。
　　被保險(xiǎn)人（簽名）：　　　　　　　投保人（簽名）：
　　投保申請日期：　　　　年　　月　　日
　　
　　業(yè)務(wù)員　　　　　　　代碼　　　　　　　營業(yè)部　　　　　　經(jīng)理
　　
　　公司批注專用
　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日