合約書編號：____________　  立合約書人：臺灣_______保險代理人股份有限公司（以下稱甲方）
　　____________________________________先生/女士（以下稱乙方）　　茲因乙方同意為甲方報告訂立保險契約之機會，雙方依誠實信用原則訂立居間合約如下：　　第一條  合意事項
　　雙方依本合約之約定成立居間關系，不適用其它勞務關系相關約定或規定，乙方同意為甲方尋覓及指示可與其簽訂保險契約之相對人，而提供簽約之機會。　　第二條  居間報酬
　　保險契約因乙方之居間而成立生效，并逾契約撤銷期限確定生效后，乙方始得按甲方「展業制度」之相關報酬標準支領報酬。　　第三條  合約期間
　　本合約自甲方完成相關程序并核定生效日起生效，乙方無異議同意以甲方核定之生效日為準。本合約以三個月為一期，每期屆滿后一個月內如乙方無異議則視同續約。　　第四條  權利義務
　　雙方同意遵守本合約之規定，乙方倘有違反本合約及其它相關辦法之約定，或為本合約約定范圍外之行為，致損及甲方或第三人權益時，應負損害賠償責任。　　第五條  合意管轄
　　甲乙雙方同意如因本合約而發生訴訟時，以臺灣臺南地方法院為第一審管轄法院。　　第六條  其它約定
　　本合約之條款及甲方所訂其它相關辦法均為本居間合約之構成部份。
　　本合約未盡事宜，悉依中華民國相關法令規章辦理。
甲方：__________________________　　 乙方：________________
臺灣：____保險代理人股份有限公司     業務居間人：__________
統一編號：______________________　　 身份證字號：__________
代表人：________________________　　 戶籍地址：____________
地?址：________________________　　 通訊地址：____________
_________年________月_________日