┌──────────────────┐
│本合同經作業(yè)委托人與港口經營人簽章后│
│，即行生效。有關作業(yè)委托人與港口經營│
│人之間的權利、義務和責任界限，適用于│
│《水路貨物運輸規(guī)則》和港口費收的有關│
│規(guī)定。　　　　　　　　　　　　　　　│
└──────────────────┘
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　編號：
┌───┬─────┬──────┬───┬─────┬───────┐
│　　　│　全　稱　│　　　　　　│　　　│　全　稱　│　　　　　　　│
│ 作業(yè) ├─────┼──────┤ 港口 ├─────┼───────┤
│　　　│地址、電話│　　　　　　│　　　│地址、電話│　　　　　　　│
│委托人├─────┼──────┤經營人├─────┼───────┤
│　　　│銀行、帳號│　　　　　　│　　　│銀行、帳號│　　　　　　　│
├───┴─┬───┴┬─────┴┬──┴┬────┴───┬───┤
│　承運人　│　　　　│核定計劃號碼│　　　│月度運輸合同號碼│　　　│
├─────┼────┼──────┼───┼────────┼───┤
│　起運港　│　　　　│　 換裝港　 │　　　│　　 到達港　　 │　　　│
├─────┼────┴──────┴┬──┴───┬────┴───┤
│裝船或卸船│　　　　　　　　　　　　│費用結算方式│　　　　　　　　│
├─────┼─────┬─────┬┴──────┼────────┤
│　 貨名　 │　 包裝　 │重量（噸）│體積（立方米）│ 費率（元／噸） │
├─────┼─────┼─────┼───────┼────────┤
│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　│
├─────┼─────┼─────┼───────┼────────┤
│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　│
├─────┼─────┼─────┼───────┼────────┤
│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　│
├─────┼─────┼─────┼───────┼────────┤
│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　│
├───┬─┴─────┴─────┴───────┴────────┤
│特約事│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│項和違│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│約責任│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───┴────────────┬─────────────────┤
│作業(yè)委托人簽章　　　　　　　　　│港口經營人簽章　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　年　　月　　日│　　　　　　　　　　年　　月　　日│
└────────────────┴─────────────────┘