編號：_________
甲方（投保人）：_________
乙方：_________保險公司營業部營銷部
為了方便客戶，長期向客戶提供人壽保險的服務，甲、乙雙方對首期、續期保費的收、付、結賬，經協商達成如下協議：
一、甲、乙雙方共同遵守保險合同及交費條款規定。乙方委托中國_________銀行_________市分行將保險費從甲方活期儲蓄存款賬戶劃至乙方銀行存款賬戶。甲方同意首期、續期保費由乙方提供正確數字后交中國_________銀行_________市分行代扣。
二、甲方在中國_________銀行_________市分行任一儲蓄所開立通存通兌活期儲蓄存折，并向乙方提供正確的儲蓄賬號，若因賬號不正確而引起的各種爭議，由甲方承擔責任。甲方保證此賬號有足夠的款項支付應交保險費，賬戶內若無足夠余額支付費用而引起的責任，概由甲方承擔。甲方因故結清扣款賬戶，應重新開立賬戶，并及時到乙方備案。
三、甲方同意中國_________銀行_________市分行以無折支取方式轉賬，支付款項并不別給憑證，由乙方按期發給款項收訖通知。
四、甲方對轉賬付出的款項持疑、異時，應向乙方查詢處理。
五、首期保險費甲方應在與乙方業務員簽訂本合同當日存入賬戶中。若因賬戶中存款余額不足而使保險合同不能成立，由此引起的責任概由甲方承擔，且本合同于一個月以后自動解除。
六、續期轉賬時間以甲、乙雙方在首期交費時所約定的交費時間為準，乙方認真受理，如收費有誤，在下次收費中調整。
七、若因申請變更下表中事項，應填寫變更申請書，經公司同意后重新簽訂合同，并從即日起執行。
八、本合同只適用于個人交費，自甲方簽字之日起生效。
九、甲方簽字人必須是存款賬戶戶名人，戶名人必須是投保人，一個賬戶可支付多個被保險人的多項費用。甲方所開存款賬戶必須是密碼賬戶。
十、本合同一式四份，甲方持一份，乙方持三份。
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┃甲方（投保人）姓名│　　　　　│甲方（投保人）│　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　│　　　　　│身份證號　　　│　　　　　　　　　　　　　┃
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┃轉賬時間│　月　日的每　對應日│甲方人民幣儲蓄││││　│││││││　│┃
┃　　　　│　　　　　　　　　　│賬號　　　　　││││　│││││││　│┃
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┃甲方人民幣開戶行│中國　　銀行　　市分行　　區　　儲蓄所　　　　　　　　　┃
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┃乙方│　　　　保險公司營業　　│乙方人民幣開戶行　　　　│　　　　　　　　┃
┃　　│部營銷部　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　┃
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┃乙方人民幣賬號　　│　　　　　│查詢部門│　　　　　　保險公司營業部營銷部┃
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┃合計保費　　│人民幣（大寫）　　　　　　　　│小寫　│　　　　　　　　　　┃
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┃查詢電話　　│　　　　　　　　　│保單號碼││││││││││││││││┃
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甲方（簽字）：_________　　　　　　　　乙方（簽章）：_________　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 業務員姓名：_________　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 業務員號碼：_________　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 所屬_________區_________部_________組　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 聯系方式：_________　　　　　　　　　　
_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日　　　　　　　　
附件一、若投保人系首期交費，則本合同所列的合計保費為預收首期保險費，并不表明本公司已同意承保。本公司同意承保以正式簽發保險單為準。被保險人知道或應當知道需體檢或加費而未完成相應義務時，本公司有權不予承保。
二、若投保人系首期交費，自銀行實際扣款之日起，本公司免費為投保單中的被保險人提供定期意外傷害死亡保險。保險金額二萬元整。保險期間自銀行實際扣款之日起，至下列三項事件中最先發生之日時止：（1）本公司簽發主險保單之日。（2）自銀行實際扣款之日起第三十日。（3）本公司拒絕投保人的投保申請，且投保人簽收退還的保險費時止。在本保險期間內，本公司不負其他保險責任。若投保人所填寫的投保單有重大不實告知，本公司不承擔本保險責任。受益人為投保單中列明的受益人。
三、除外責任：由于下列原因之一導致被保險人身故，本公司不負保險責任。（1）被保險人的自殺或犯罪行為；（2）被保險人或其受益人的故意或詐騙行為；（3）戰爭、軍事行動；（4）被保險人發生在境外的行為；（5）被保險人參加各類體育競賽活動；（6）被保險人酗酒、斗毆行為；（7）被保險人酒后駕駛或無執照駕駛。
四、若本公司接受投保申請，公司將開具正式保險費收據；若投保申請不被接受或在冷靜期內投保要求撤消保單，本公司將預收首期保險費無息返還投保人。
五、投保人自交費起一個月內未收到正式保險費收據、有關投保人事宜的通知或保險單，應及時與本公司聯系。甲方若在續期交費日前，未向乙方提出解約申請，則視為甲方同意向乙方支付當期保險費。
六、本補充說明為《委托中國_________銀行_________市分行代扣保險費合同書》的組成部分，與合同書具有同等的法律效力。
為維護您的權益不受損害，并避免在投保后發生任何糾紛，本公司本著最大誠信的原則，明確告知上述事項。請您親筆簽字以示確實認知上述事項（由業務員或其他人代簽均屬無效），否則由此而引起的一切責任本公司概不負責。
本公司業務咨詢電話：_________
公司地址：_________
郵政編碼：_________